Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) |
In Deutschland wird die Krankenversicherung von zwei unterschiedlichen Systemen getragen: der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV). Die gesetzliche Krankenversicherung bietet für 90 Prozent der Bevölkerung verlässlichen Gesundheitsschutz.
Solidarität aus Prinzip |
Die GKV funktioniert nach dem Solidarprinzip: Die Beiträge richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten, die Gesundheitsleistungen sind für alle gleich. Alle gesetzlich versicherten Mitglieder zahlen grundsätzlich einkommensabhängige Beiträge. Diese fließen dem gemeinsamen Gesundheitsfonds der Krankenkassen zu. Unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge erhalten alle Versicherten die medizinisch notwendigen Leistungen.
So sind rund 16 Millionen Menschen als Familienangehörige beitragsfrei mitversichert. Für sie gelten die gleichen Leistungsansprüche wie für die Beitragszahlerinnen und -zahler. So besteht auch zwischen Singles und Familien ein Ausgleich. Tragendes Prinzip der GKV ist also der Solidarausgleich – zwischen Gesunden und Kranken, zwischen gut Verdienenden und weniger gut Verdienenden, zwischen Jungen und Alten, zwischen Alleinstehenden und Familien.
Versicherungspflicht |
Pflichtmitglieder in der GKV sind insbesondere alle Arbeitnehmer, deren monatliches Bruttoeinkommen unter der jährlich angepassten Versicherungs-pflichtgrenze (im Jahr 2021 5.362,50 Euro monatlich) und über der Geringfügigkeitsgrenze (im Jahr 2021 450 Euro pro Monat) liegt. Mitglieder der GKV unterliegen zudem der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung. Detailliertere Informationen zur Pflegeversicherung bietet die Broschüre des Bundesministeriums für Gesundheit „Ratgeber Pflege“.
Der Gesetzgeber hat für eine Mitgliedschaft in der GKV die Erfüllung bestimmter Voraussetzungen vorgesehen. Er hat den Kreis der Versicherungspflichtigen nach dem Gesichtspunkt der Schutzbedürftigkeit der Betroffenen und der Begründung einer leistungsfähigen Solidargemeinschaft abgegrenzt. Schutzbedürftige Personen sind zum Beispiel Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze, Rentnerinnen und Rentner, Studierende, Menschen mit Behinderungen in bestimmten Einrichtungen und nicht zuletzt auch alle Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und der GKV zuzuordnen sind.
Bei einer schweren Erkrankung, die in keinem Lebensalter ausgeschlossen werden kann, können sehr schnell hohe Behandlungskosten anfallen, die das Einkommen und das Vermögen der Betroffenen übersteigen. In einem modernen Sozialstaat soll jedoch keine Bürgerin und kein Bürger ohne Schutz im Krankheitsfall sein, um auszuschließen, dass Bürgerinnen und Bürger aufgrund einer Erkrankung verarmen oder Steuermittel der Allgemeinheit in Anspruch nehmen müssen. Jede Bürgerin und jeder Bürger mit Wohnsitz in Deutschland soll deshalb im Krankheitsfall abgesichert sein. Wer keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat, ist daher versicherungspflichtig in der GKV, wenn er zuletzt gesetzlich krankenversichert
war oder dem gesetzlichen System zuzuordnen ist. Andernfalls hat er Zugang zur privaten Krankenversicherung und ist auch zum Abschluss einer Versicherung verpflichtet.
Durch eine gesetzliche Versicherungspflicht wird auch verhindert, dass die Betroffenen selbst über den Beginn des Versicherungsschutzes entscheiden und ihn bis zu dem Zeitpunkt hinausschieben, zu dem die
anfallenden Krankheitskosten die für die GKV zu entrichtenden Beiträge übersteigen.
Wer eine Zeit lang nicht seiner Versicherungs- und Beitragspflicht nachgekommen ist, muss nicht bezahlte Beiträge nachzahlen beziehungsweise in der PKV einen Prämienzuschlag leisten.
Versicherungsfreiheit |
Die Versicherungspflicht von Arbeitnehmerinnen
und Arbeitnehmern, deren Arbeitsentgelt in einem bestehenden Beschäftigungsverhältnis die geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflicht-grenze) übersteigt, endet mit Ablauf des Kalenderjahres, wenn ihr Arbeitsentgelt auch im folgenden Kalenderjahr die dann geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten wird. Die allgemeine Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2021 bei einem Jahresarbeitsentgelt von 64.350 Euro (beziehungsweise 5.362,50 Euro monatlich). Endet hierdurch die Versicherungspflicht Beschäftigter, haben die Betroffenen grundsätzlich die Möglichkeit, als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse zu bleiben oder in eine private Krankenversicherung zu wechseln. Die Krankenkasse weist dabei das Mitglied auf das Ende der Versicherungspflicht und die damit bestehende Austrittsmöglichkeit hin. Wird der Austritt innerhalb
von zwei Wochen danach erklärt, ist ein sofortiger Wechsel in eine private Krankenversicherung möglich. Wird der Austritt nicht erklärt, setzt sich die bisherige Mitgliedschaft bei der Krankenkasse als freiwillige Mitgliedschaft fort. Pflichtangebote der Kassen
Wahltarif für Integrierte Versorgung |
Für eine Vielzahl von Krankheiten gibt es mittlerweile integrierte Versorgungsangebote. Hier werden Patientinnen und Patienten vernetzt behandelt. In diesen integrierten Versorgungsnetzen können neben Ärztinnen und Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen auch nichtärztliche Leistungserbringer wie Physiotherapeutinnen und -therapeuten eingebunden werden. Dadurch werden Mehrfachuntersuchungen vermieden und die Behandlung wird individuell verbessert.
Hausarzttarif (hausarztzentrierte Versorgung) |
Die meisten Erkrankungen kann die Hausärztin oder der Hausarzt abschließend behandeln. Wer sich verpflichtet, bei gesundheitlichen Beschwerden immer zunächst die Hausärztin oder den Hausarzt aufzusuchen, kann sich hierdurch unter Umständen auch einen finanziellen Vorteil sichern: Die Entscheidung für den Hausarzttarif kann von den Krankenkassen mit Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen belohnt werden.
Wahltarif für strukturierte
Behandlungsprogramme |
Für chronisch Kranke ist eine kontinuierliche, gut abgestimmte Behandlung besonders wichtig. Ob für Diabetes mellitus (Typ 1 und 2), koronare Herzkrankheit, Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) oder Brustkrebs: Millionen Versicherte profitieren inzwischen bundesweit von strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease Management-Programme – DMP). In den Programmen sind unter anderem regelmäßige Kontrolluntersuchungen, hochwertige medizinische Leistungen und die Teilnahme an Schulungsprogrammen vorgesehen.
Krankengeldtarif für Selbstständige |
Bestimmte Versicherte wie hauptberuflich Selbstständige oder befristet Beschäftigte können sich mit diesem Tarif einen Krankengeldanspruch sichern. Für den Krankengeldtarif mit Krankengeldanspruch ab Beginn beziehungsweise innerhalb der ersten sechs Wochen der Krankheit verlangt die Kasse einen Prämienzuschlag. Dieser Wahltarif darf keine Staffelungen nach Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko enthalten. Neben dem Wahltarif besteht auch die Möglichkeit, den gesetzlichen Krankengeldanspruch ab der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit gegen Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes zu erhalten. Hierfür muss kein Wahltarif abgeschlossen, sondern eine Wahlerklärung bei der Krankenkasse abgegeben werden.
Freiwillige Wahltarifangebote der
Kassen Selbstbehalttarif |
Alle gesetzlich Versicherten können sich für Selbstbeteiligung entscheiden, wenn die Krankenkasse diesen Tarif anbietet. Damit verpflichten sie sich, im Krankheitsfall einen Teil der Behandlungskosten selbst zu tragen. Als Gegenleistung erhalten die Versicherten eine Prämie.
So funktioniert der Selbstbehalttarif (Beispiel) |
Die Kasse zahlt eine Prämie in Höhe von 600 Euro pro Jahr. Diesen Betrag erhalten Versicherte in jedem Fall. Im Gegenzug verpflichten sie sich, eventuell anfallende Behandlungskosten – für Ärztin, Arzt, Arzneimittel oder Klink – bis zu einer Höhe von 1.000 Euro selbst zu bezahlen. Das bedeutet: Liegen die tatsächlichen Aufwendungen für medizinische Behandlungskosten zum Beispiel bei 400 Euro, hat sich die Beitragslast unter dem Strich um 200 Euro verringert. Für Versicherte, die ihre Behandlungskosten gering halten können, kann sich ein solcher Selbstbehalt also lohnen.
Kostenerstattungstarif |
Entscheiden sich Versicherte für eine Kostenerstattung, erhalten sie medizinische Leistungen wie in der privaten Krankenversicherung gegen Rechnung. Diese reichen sie dann bei der Krankenkasse ein. Dabei kann die Kostenerstattung auf ausgewählte Versorgungsbereiche begrenzt werden, zum Beispiel auf ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen. In besonderen Kostenerstattungstarifen können höhere Vergütungen vereinbart werden, als sie normalerweise von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Dafür fallen dann zusätzliche Prämien an.
Tarife für besondere Arzneimitteltherapien |
Wer alternative Therapien – zum Beispiel mit homöopathischen Arzneimitteln – in Anspruch nehmen möchte, kann dafür bei manchen Kassen einen besonderen Tarif wählen. Für diese Ausweitung des Leistungsanspruchs wird dann eine zusätzliche Prämie fällig.
Beitragsrückerstattungstarif |
Manche Krankenkassen bieten das Beitrags-rückvergütungsmodell an – bei manchen Kassen auch als Prämientarif bekannt. Wer dabei ein Jahr lang keine ambulante medizinische Behandlung benötigt oder keine Leistungen der Krankenkasse in Anspruch nimmt, erhält abhängig vom Wahltarif Geld zurück. Vorsorgeuntersuchungen gelten dabei in der Regel als nicht in Anspruch genommene Leistungen der Krankenkassen.
Bindungsfristen für Wahltarife |
Bindungsfristen legen fest, wie lange eine versicherte Person in einem gewählten Tarif bleiben muss, bevor sie den Tarif wechseln kann. Die Bindungsfristen sind für alle Wahltarife auf ein Jahr begrenzt – mit zwei Ausnahmen: Beim Krankengeldtarif für Selbstständige
und beim Selbstbehalttarif beträgt die Bindungsfrist drei Jahre. Für die besonderen Versorgungsformen gibt es keine Mindestbindungsfrist.
Bonusprogramme |
Die Krankenkassen bieten Bonusprogramme für gesundheits- und kostenbewusstes Verhalten an. Dazu gehört zum Beispiel die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen oder Präventionsprogrammen. Die Bonussysteme kann jede Krankenkasse individuell gestalten. Sie muss dabei selbst bewerten, mit welchen finanziellen Anreizen sie ihre Versicherten zu gesundheits- und kostenbewusstem Verhalten motiviert. Möglich ist zum Beispiel die Zahlung von Prämien. Arbeitgeber können ebenfalls einen finanziellen Bonus erhalten, wenn sie in ihren Unternehmen betriebliche Gesundheitsförderung anbieten. Jede Krankenkasse hat andere Angebote. Es lohnt sich also zu prüfen, welche Angebote den individuellen Bedürfnissen am besten entgegenkommen.
Zusatzleistungen und Zusatzversicherungen
Erweiterte Leistungen der Krankenkassen |
Die Leistungen, auf die gesetzlich Versicherte Anspruch haben, werden in erster Linie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bestimmt. Darüber hinaus können sich je nach Krankenkasse Leistungsumfang und -qualität leicht unterscheiden.
Die bekanntesten Beispiele für derartige Leistungen sind Satzungsleistungen und Verträge der besonderen Versorgung, sogenannte Selektivverträge. Satzungsleistungen sind Leistungen, die eine Krankenkasse zusätzlich zu den gesetzlich festgeschriebenen Leistungen gewähren kann. Satzungsleistungen stehen im Ermessen der Krankenkassen und können im Wettbewerb der Krankenkassen eingesetzt werden. Manche Krankenkassen bieten zum Beispiel Satzungsleistungen bei der häuslichen Krankenpflege oder bei der Haushaltshilfe an. Je nach persönlichen Bedürfnissen können sich daraus Vorteile ergeben. Jede Krankenkasse kann diese Leistungen in ihrer Satzung festlegen. Die Kassen informieren ihre Mitglieder über jede Satzungsänderung, zum Beispiel in ihren Mitgliederzeitschriften. Neben den Satzungsleistungen können die Krankenkassen im Rahmen von Selektivverträgen besondere Versorgungsangebote zur Überwindung der Sektorengrenzen oder zur Versorgung mit digitalen Versorgungsprodukten anbieten.
Private Zusatzversicherungen |
Gesetzliche Krankenkassen dürfen auch mit privaten Krankenversicherungsunternehmen kooperieren. Als Ergänzung zu ihren Leistungen können sie Zusatzpolicen vermitteln – z. B. für Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Naturheilverfahren oder eine Auslandsreisekrankenversicherung. Vergleichen Sie Preise und Leistungen.
Quelle: www.bundesgesundheitsministerium.de, Stand: 26.03.2021
